Uma
indicação para cirurgia, obviamente, é um problema bastante grave para ser
resolvido somente pelo tratamento ortodôntico convencional. É possível, atualmente,
ter uma abordagem quantitativa a respeito dos limites do tratamento
ortodôntico, no contexto da obtenção de uma oclusão normal.
Como
mostram os “envelopes da discrepância” (Fig.1), os limites variam tanto pelo
movimento dentário que seria necessário, como pela idade do paciente, ou seja,
os dentes podem ser movidos mais em algumas direções que outros; e os limites
do movimento dentário mudam pouco ou quase nada com a idade, porém, as
modificações do crescimento são possíveis quando está acontecendo crescimento
ativo.
Fig.
1 – Com a posição ideal dos incisivos superiores e inferiores mostrada nos
eixos x e y, o envelope da discrepância mostra a quantidade de mudança que
poderia ser produzida pelo movimento ortodôntico apenas do dente (envelope
inferior de cada diagrama); o movimento ortodôntico dentário combinado com a
modificação do crescimento (o envelope médio); e cirurgia ortognática (envelope
externo). Note que as possibilidades para cada tratamento não são simétricas
com respeito aos planos de espaço. Há mais potencial para retruir do que para
inclinar dentes, e mais potencial para extrusão do que para intrusão. Como o
crescimento da maxila não pode ser modificado independentemente da mandíbula, o
envelope de modificação do crescimento para os dois maxilares é o mesmo. A
cirurgia de recuo mandibular tem mais potencial do que a cirurgia para avança-la.
Deve-se
ter em mente que o envelope da discrepância esboça os limites do tecido duro em
direção à oclusão ideal. Limitações do tecido mole não são refletidas no
envelope da discrepância, e frequentemente são um fator maior na decisão para o
tratamento ortodôntico convencional ou orto-ciruúrgico.
A
decisão pela compensação ou cirurgia, na maioria das vezes, deve ser feita
antes do início do tratamento, pois o tratamento ortodôntico preparatório para
cirurgia geralmente é o oposto do tratamento compensatório.
A
importância crítica da decisão pela cirurgia ou compensação no início do
tratamento é mais bem ilustrada pela diferença entre as extrações necessárias
entre as duas abordagens. Na compensação, os espaços adquiridos são utilizados
para produzir compensações dentárias, e as extrações são planejadas de acordo
com o objetivo a ser alcançado.
Vamos exemplificar:
Em
um tratamento ortodôntico convencional, um paciente com deficiência mandibular,
e um padrão II esquelético e dentário, pode ter os primeiros pré-molares
superiores extraídos afim de que se permita a retração dos dentes anteriores superiores.
As extrações no arco inferior podem ser evitadas, ou, se necessárias, por
exigência de nivelamento ou alinhamento, os segundos pré-molares podem ser escolhidos
para fornecer o comprimento de arco necessário enquanto se evita a retração dos
dentes anteriores inferiores.
O
padrão das extrações deste mesmo paciente seria bastante diferente se fosse
planejado o avanço mandibular. Em lugar de criar compensação dentária para
deformidade mandibular, o tratamento ortodôntico agora seria planejado para
removê-la. No arco superior, a posição dos incisivos com relação à maxila
geralmente é normal ou retraída; desta forma, a extração do pré-molar superior
seria indesejável. A extração dos pré-molares inferiores, e não superiores,
frequentemente é necessária. Não raramente, na deficiência mandibular, os
incisivos inferiores são projetados com relação ao mento. Então, existem duas possibilidades:
extração no arco inferior para retraí-los e, temporariamente, aumentar a
sobressaliência, de forma que o mento seja trazido mais anteriormente quando a
mandíbula for avançada; ou uma osteotomia da borda inferior para avançar o
mento.
No
caso de um paciente padrão III esquelético, se fosse planejada compensação, as
extrações comuns poderiam ser os primeiros pré-molares inferiores apenas, ou
dos segundos prés superiores e primeiros inferiores. Como “regra geral”, os
problemas de classe III são menos tratáveis com compensação do que os casos de
classe II, porque retrair os incisivos inferiores pode fazer o queixo parecer
ainda mais proeminente, o que é indesejável.
O
preparo cirúrgico neste caso, envolve a extração apenas dos primeiros
pré-molares superiores, de forma que os incisivos superiores possam ser
retraídos, corrigindo suas inclinações axiais, e aumentando a sobressaliência
reversa. Caso haja necessidade de espaço no arco inferior, a extração dos
segundos pré-molares inferiores em vez dos primeiros seria uma escolha lógica
para que os incisivos inferiores não fossem retraídos.
Dessa
forma, é importante para o paciente que poderia ter tratamento de ambas as
formas, entender todas essas considerações para uma melhor tomada de decisão quanto
à compensação ou cirurgia. Além disso, é imperativo ter em mente que um bom
planejamento é imprescindível para o sucesso final.
Fonte: Ortodontia Conteporânea - Prof. William R. Proffit
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