Atendimento diferenciado aos nefropatas

Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, 5% da população brasileira sofrem com alguma disfunção renal, ou seja, 10 milhões de pessoas no Brasil. Esses pacientes precisam de atenção redobrada, e essa atenção inclui o tratamento bucal diferenciado.

1-Como o profissional de saúde bucal pode reconhecer o paciente nefropata?

R-O profissional de saúde bucal deve ter em mente que existem diversos tipos de pacientes nefropatas, e que estas patologias de base são muito diferentes entre si. Entre as nefropatias, podemos citar as nefropatias congênitas e as adquiridas, que muitas vezes levam à insuficiência renal, que pode ser aguda ou crônica. A insuficiência renal possui diversos métodos de tratamento, que incluem tratamento medicamentoso, diálise, hemodiálise e, como última opção, o transplante renal, que melhora bastante a qualidade de vida do paciente, mas não a sobrevida. O cirurgião-dentista deve, através de uma anamnese detalhada, colher toda a história médica do paciente, com dados sobre a evolução da doença, medicações em uso, e presença de comorbidades, sendo as duas mais comuns nestes pacientes a hipertensão arterial e o diabetes. Durante o exame físico devemos identificar manifestações ligadas a estas alterações como edema das extremidades, de pálpebras, presença de fístula artério-venosa, hálito urêmico, coloração pálida de pele e mucosa. Exames complementares como hemograma, ureia e creatinina ajudam na identificação de anemias e na avaliação da função renal.

2-Quais são as alterações bucais apresentadas pelos pacientes nefropatas?

R- Os pacientes portadores de insuficiência renal crônica possuem uma restrição de ingesta de líquidos. Este fato geralmente está relacionado à xerostomia, que acaba levando ao aumento no número de cáries, principalmente cervicais e radiculares. Outra manifestação que pode acometer estes pacientes é a estomatite urêmica. Pacientes pediátricos e com insuficiência renal crônica apresentam um maior número de dentes com hipoplasia de esmalte. Já pacientes transplantados renais e que fazem uso de drogas imunossupressoras como a ciclosporina e de anti-hipertensivos, como bloqueadores de canais de cálcio, podem apresentar hiperplasia gengival medicamentosa.

3-Existe um protocolo de atendimento odontológico para esses pacientes?

R-Não há um protocolo odontológico para estes pacientes, principalmente porque a maioria deles apresenta mais de uma doença de base. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados em determinados casos. Em pacientes com Insuficiência Renal Crônica e que realizam hemodiálise, devemos realizar o tratamento odontológico em dias alternados aos da hemodiálise, por três fatores: risco de sangramento aumentado após a hemodiálise (devido à veiculação de heparina durante a mesma), desequilíbrios eletrolíticos e cansaço do paciente (a hemodiálise dura aproximadamente quatro horas). Se estes pacientes possuem fístula arteriovenosa para a hemodiálise, deve-se considerar a realização de profilaxia antibiótica prévia aos tratamentos odontológicos invasivos. Nestes casos, opta-se pela veiculação de vancomicina, um antibiótico não dializável, na hemodiálise do dia anterior ao procedimento odontológico. Nestes pacientes nunca devemos aferir a pressão arterial no braço com a fístula arteriovenosa, pois podemos danificá-la.

4-Quanto à terapêutica, devemos evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, salicilatos e tetraciclina.

R-Caso os pacientes possuam outras comorbidades como a hipertensão arterial e o diabetes, devemos também aferir a pressão arterial e a glicemia capilar previamente aos procedimentos odontológicos.

5-Como é possível evitar infecções odontológicas no decorrer do tratamento dentário do paciente nefropata?

R-As infecções odontológicas podem ser evitadas, em primeiro plano, através de exames dentários de rotina e tratamento odontológico que vise à remoção de focos infecciosos e a manutenção da qualidade da saúde bucal.

Em pacientes que apresentam quadros de xerostomia, a utilização de saliva artificial auxilia na umidificação da mucosa, impedindo que restos alimentares fixem-se sobre os dentes, auxiliando na autolimpeza, e mantendo o pH bucal, fato este que auxilia também na prevenção de infecções fúngicas, como a candidíase.

Pacientes transplantados renais tendem a apresentar um maior número de infecções, principalmente fúngicas e virais, que devem ser diagnosticadas o mais precocemente, por meio de exames físicos minuciosos e tratadas de maneira eficaz. O uso de drogas sistêmicas nestes casos, principalmente o de antifúngicos, pode provocar interações medicamentosas com imunossupressores, como a ciclosporina e a azatioprina, e, portanto, devem ser prescritas em conjunto com a avaliação médica.

6-O bom relacionamento com o nefrologista que atende este paciente é imprescindível para realizar um tratamento odontológico seguro e eficaz. Quais são os passos a serem seguidos pelo cirurgião-dentista?

R-O contato com o médico responsável é imprescindível para o tratamento odontológico de todo paciente portador de doenças sistêmicas crônicas. É importante que o cirurgião-dentista solicite, por escrito, o histórico médico do paciente, com o diagnóstico correto da nefropatia em questão, as comorbidades presentes no paciente, medicações em uso e estado atual do paciente. Com estas informações em mãos, o cirurgião-dentista poderá realizar o plano de tratamento adequado a cada paciente.

8-Como o profissional de saúde bucal pode auxiliar na programação de atendimento odontológico alternado com as possíveis sessões de hemodiálise?

R-Pacientes realizam hemodiálise as terças, quintas e sábados, ou às segundas, quartas e sextas. O atendimento odontológico aos pacientes que fazem hemodiálise deve ser realizado em dias alternados aos da hemodiálise. As cirurgias devem ser evitadas as segundas (no primeiro grupo de pacientes) e aos domingos (segundo grupo), pois nestes dias a uremia tende a estar bastante elevada, aumentando o risco de sangramento transoperatório. Caso haja necessidade da prescrição de um antibiótico (para cirurgia, tratamento endodôntico ou periodontal), solicitamos ao médico que veicule vancomicina durante a hemodiálise. Este antibiótico não é dializável e possui efeito por cerca de cinco dias. O tratamento odontológico que necessite de cobertura antibiótica deve ser programado e realizado neste período, a fim de aproveitarmos a cobertura antibiótica e evitarmos a prescrição de outro ciclo de antibióticos.

9-Como avaliar a necessidade de intervenção medicamentosa durante o atendimento odontológico?

R-O tratamento medicamentoso durante o tratamento odontológico varia de acordo com a situação sistêmica do paciente. De modo geral, em pacientes com insuficiência renal crônica não prescrevemos anti-inflamatórios não esteroidais e tetraciclinas, por serem drogas de metabolização e excreção renal. Também não prescrevemos salicilatos ou outras drogas antiagregantes plaquetárias, pois a uremia que estes pacientes apresentam também possui efeito antiagregante plaquetário. No caso de dor, podemos optar pela prescrição de paracetamol, e caso seja necessário o uso de uma droga anti-inflamatória, optamos pelo uso de corticoide, em baixa dosagem, em dose única diária pela menor quantidade de tempo possível. Já nos pacientes transplantados renais, poucos são os relatos de dor, fato explicado pelo uso contínuo de corticoides pela grande maioria dos pacientes. Especial atenção deve ser dada à prescrição de drogas que interagem com os imunossupressores, avaliando-se a dose e duração do tratamento.

10-O paciente nefropata pode se apresentar debilitado física e emocionalmente. Como o cirurgião-dentista pode auxiliar nas questões psicológicas?

R-Quando falamos de pacientes especiais, muitas pessoas dizem: “para tratar estes pacientes é preciso muita paciência”. Este fato é verdade, mas não isolado. Além de paciência e tempo disponível para consultas mais longas, precisamos também de conhecimentos. A principal arma que temos dentro do tratamento odontológico, além dos conhecimentos específicos, é a capacidade de criarmos um vínculo de confiança com o paciente, para que o tratamento transcorra da maneira mais tranquila possível. Nestes pacientes isso se dá através de consultas sem pressa, onde o principal foco é a saúde.

O cirurgião-dentista que sabe perguntar, identificar, e conversar sobre a doença de base do paciente, assim como explicar a ele o que é necessário para o correto tratamento odontológico nestes casos, com certeza consegue um vínculo com este paciente, auxiliando não só no tratamento odontológico, mas na saúde geral. Mas, vale ressaltar que não somos psicólogos, nem profissionais habilitados para tratar psicologicamente estes pacientes. Cabe a nós identificar alterações de comportamento nestes pacientes e encaminhá-los aos psicólogos, terapeutas e psiquiatras para o tratamento em questão.

Como o cirurgião-dentista deve proceder caso haja a necessidade de uma intervenção odontológica mais invasiva?

No caso de tratamentos cirúrgicos, devemos solicitar a estes pacientes exames complementares, como hemograma completo, coagulograma completo, ureia e creatinina. No caso de pacientes que também apresentam diabetes, solicitamos também glicemia em jejum e hemoglobina glicada. Os exames solicitados devem ser então avaliados, principalmente no que diz respeito à anemia, alterações de tempo de sangramento e funções renais. Nos pacientes com insuficiência renal crônica, optamos por fazer a cirurgia sempre no dia após a diálise, quando o paciente, em teoria, encontra-se mais estável. Para pacientes transplantados renais, a observação de neutropenia nos exames de sangue é importante, e é um fator a ser levado em conta para a realização de terapia e/ou profilaxia antibiótica.

Fonte: Revista Odonto Magazine por Dra. Nathalie P. M. de Rezende