Disfunção da Articulação Temporo-Mandibular (ATM) e Dores Faciais

Para ajudá-lo a tomar decisões corretas sobre sua saúde, saiba um pouco mais sobre esta disfunção.

A Disfunção da ATM é o funcionamento anormal da articulação temporo-mandibular, ligamentos, músculos da mastigação, ossos maxilar-mandíbula, dentes e estruturas de suporte dentário.

Quando existe a disfunção, o paciente apresenta sintomas, como dor de cabeça, dor de ouvido e/ou zumbidos, dor ou cansaço dos músculos da mastigação, ruídos articulares (estalos ou crepitação) e dificuldade para abrir a boca.

A disfunção da ATM está relacionada a hábitos comuns, como o apertamento dentário e o bruxismo (frender ou ranger), morder objetos estranhos, roer unhas, mastigar chicletes, postura da cabeça (para a frente), o de prender o telefone com o queixo ou ainda apresentar fatores relacionados com o estresse, depressão e ansiedade ou eventos traumáticos.

Estes pacientes apresentam um quadro clínico muitas vezes obscuro, devido a complexidade anatomo-funcional da cabeça e o comprometimento emocional, envolvendo, no estudo desta doença, o médico clínico, ORL, neurologista, cirurgião buco-maxilo-facial, dentista clínico, médico fisiatra, fonoaudiólogo, psiquiatra e também o psicólogo, pelo constante estresse e tensão emocional, já que a dor muscular causa tensão e depressão, criando-se assim um ciclo vicioso de dor-depressão, característico nos pacientes com dores crônicas.

Na maioria dos casos, por sentir dor de ouvido ou dor de cabeça (talvez, a mais freqüente de todas as queixas de dor local intermitente e, por serem manifestações heterotópicas é uma dor primária bastante rara), submetem-se a avaliação médica e exames de eletroencefalografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, no entanto, sem chegar a um diagnóstico preciso por tratar-se de pacientes com disfunção da ATM.

Esta disfunção é encontrada, com maior freqüência nas mulheres, sendo aproximadamente de 9 mulheres para 1 homem. Tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao fato da mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais durante o ciclo menstrual o a gravidez e às alterações anatômicas, que produziriam uma má relação do côndilo com o disco articular; e também, comparadas aos homens, procuram com maior freqüência ajuda médica. Em relação a idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum dos 30 aos 40 anos.

A oclusão dentária representa papel importante como fator predisponente que altera o sistema mastigatório, incrementando os riscos para desenvolver disfunção de ATM. Os hábitos parafuncionais e má-oclusão dentária induziriam micro-traumas na ATM, desenvolvendo-se assim lesões degenerativas no côndilo e no disco articular.

Cabe ao Cirurgião Dentista especializado a grande responsabilidade para o correto controle das dores oro-faciais. Sua experiência e a busca constante de melhorias nos serviços técnicos prestados, orientados pela ética e responsabilidade profissional, fará com que diferencie as dores que vêm das regiões orais e, portanto, elimine-as com procedimentos odontológicos. Aquelas que provêm de outras regiões necessitam de tratamento médico.

O que é " DTM"?

De acordo com o Instituto Nacional de Saúde dos EUA, mais de dez milhões de americanos sofrem de Disfunções/Desordens da ATM. Esta é a estimativa mais conservadora que encontramos.

As Desordens Temporo-Mandibulares se referem a um conjunto de condições médicas e odontológicas, que afetam a articulação temporo-mandibular (localizadas na frente dos ouvidos e que conectam a mandíbula ao crânio) e/ou os músculos da mastigação, como também estruturas da face, relacionadas ao complexo maxilo-mandibular.

Podem manifestar-se através de um simples estalo articular e desconforto moderado na frente dos ouvidos a um completo bloqueio da mandíbula e dor severa.

O disco é um tecido similar ao menisco do joelho, posicionado junto à cabeça da mandíbula (côndilo mandibular) e age como um amortecedor, entre o crânio e o côndilo. Quando intactas, são as únicas articulações no corpo humano que trabalham juntas (bilateralmente) como uma unidade. Estas articulações nos permitem executar funções como abrir e fechar a boca, mastigar, deglutir, respirar, falar e etc...

Os problemas que podem acontecer com a articulação temporo-mandibular são artrites, traumas, tumores, deslocamentos do disco, perfurações, travamento mandibular e queixo caído. Outro componente freqüente destas Disfunções/Desordens articulares são os músculos da mastigação, diagnosticado como Disfunção Dolorosa Miofacial. Você pode já ter sentido problemas articulares, musculares ou ambos.

Se você tem DTM, pode ter gasto anos de sua vida sendo encaminhado de um médico a outro em busca de alívio. Esses profissionais podem ter mencionado loucura, necessidade de melhorar sua ansiedade ou que você não tem dor. E, depois que você gastou milhares de reais em tratamentos, o abandonou alegando não existir mais nada a ser feito por você.

Se isto lhe soa familiar, você não está só e nem louco, e principalmente não deve culpar-se por não ter melhorado. É possível que tenha recebido um ou muitos do mais de 52 tratamentos recomendados aos pacientes com disfunção de ATM neste país, pois a maioria é recomendada com base na preferência do profissional ou experiência pessoal.

Por isto, é importante que o Cirurgião atualize constantemente seus recursos humanos e materiais na busca da excelência de seus serviços de saúde, desenvolvendo-os com eficiência e principalmente transmitindo e oferecendo segurança aos seus clientes.

Sua experiência pessoal pode mostrar que há muita discordância entre os profissionais sobre a maioria dos aspectos das Disfunções/Desordens da ATM.

Como Chamamos esta Doença?

Atualmente, os pesquisadores e a comunidade científica denominam este problema de Disfunção de ATM ou Desordens Temporo-mandibulares (DTM ), dependendo de quem a está discutindo, podendo ser chamada por um grande número de nomes (Desordens Temporo-Mandibulares, DTM, DISFUNÇÃO DE ATM, SÍNDROME DA DOR MIOFASCIAL, SINDROME DE COSTEN). De fato, a confusão que gira em torno destes nomes simplesmente reflete a dificuldade de tratamento nestas articulações, fator que contribui para a padronização do atendimento.

Sintomas

Os sintomas comumente citados são os seguintes:

dor facial
dor mandibular
dor no pescoço, ombro e/ou costas
dor nas articulações ou face, ao abrir ou fechar a boca
(bocejar ou mastigar)
enxaquecas (tipo tensão)
inchaço ao lado da boca e/ou da face
mordida que sente incômoda, "fora de lugar" ou como se estivesse mudando continuamente
abertura limitada ou inabilidade para abrir a boca confortavelmente
desvio da mandíbula para um lado
travamento ao abrir ou fechar a boca
ruídos articulares e dor de ouvido
surdez momentânea
vertigem ou zumbido
ouvido tampado
perturbações visuais

ALGUMAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A ATM é a articulação formada entre o osso temporal (parte da cabeça) e a mandíbula (maxilar inferior). Ela está localizada logo à frente do ouvido e é a articulação que permite os atos de abrir e fechar a boca. A porção mandibular que participa da articulação possui formato arredondado e é chamada de côndito mandibular; a depressão ou cavidade do osso temporal onde este côndilo se articula é chamada de fossa articular. Entre estas estruturas (côndilo e fossa) existe um disco articular formado por tecido cartilaginoso que é responsável pel a absorção de impactos e também funciona como uma plataforma estável para os movimentos do côndilo mandibular durante a abertura e fechamento bucais. Na sua região posterior o disco é unido a uma estrutura de vasos sanguíneos e inervação chamada de zona bilaminar ou retrodiscal.

Também fazem parte da ATM vários ligamentos que participam da estabilização da articulação e da mandíbula.

O termo disfunção de ATM é utilizado de uma maneira genérica para definir alterações patológicas articulares e musculares da face e pescoço. No entanto, podemos dividi-la em dois grupos básicos de disfunções.

Síndrome de Dor e Disfunção Miofacial (relacionada à musculatura)
Patologias Internas da ATM (disfunção da ATM propriamente dita)

1 - SÍNDROME DE DOR E DISFUNÇÃO MIOFACIAL

As desordens de disfunção e dor miofacial são as causas mais comuns de dores na cabeça e pescoço.

Geralmente o paciente relata dores de cabeça freqüentes e em algumas situações estas dores podem estar irradiadas para o pescoço e para as costas. Outros sintomas eventualmente encontrados são dor de ouvido, sensação de queimação na língua ou diminuição da audição.

A musculatura envolvida apresenta-se dolorida à palpação e às vezes até mesmo durante os movimentos mandibulares.

Estas desordens musculares são um grupo de alterações caracterizadas por dor de origem patológica ou de mudanças funcionais em um grupo de músculos, que no caso da região de cabeça e pescoço a causa pode ser por miosite, espasmos musculares, trofismo de origem psicogênica, fibromialgias, doenças do colágeno, uma alteração conhecida como síndrome de Sjogren e outras.

De uma maneira geral, a síndrome de dor e disfunção miofacial pode ser considerada como uma fibromialgia localizada.

O surgimento das dores musculares geralmente está relacionado com fatores que levam a uma sobrecarga da musculatura causando fadiga e espasmo e por conseguinte dor. Os fatores desencadeantes podem ser psicossociais (emocionais), hábitos parafuncionais, alterações de posicionamento dentário, falta de elementos dentário, restauração com excessos etc...

2- PATOLOGIAS INTERNAS DA ATM

Estas são as verdadeiras patologias da ATM e são a segunda causa mais comum de dores na região de cabeça e pescoço. Dentro destas alterações estão as desordens internas, as doenças degenerativas inflamatórias do espaço articular.

A patologia mais comum da ATM é a desordem interna, que é caracterizada pelo deslocamento progressivo e anterior do disco articular. Pode haver inflamação e dor devido ao estiramento e/ou compressão da região retrodiscal (zona bilaminar). As desordens internas estão geralmente a associadas a "saltos", crepitações e estalos na ATM, podendo estar presente ou não a dor. Com relação à posição do disco articular, podemos encontrar duas situações de alteração: 1. deslocamento anterior com redução e 2. deslocamento anterior sem redução.

No deslocamento anterior com redução o disco articular fica preso na frente do côndilo até um certo ponto da abertura bucal, sendo a partir daí liberado; é neste ponto que acontece o estalo da articulação.

No deslocamento anterior sem redução o disco está localizado à frente do côndilo e fica preso nesta posição. Existe desvio da mandíbula durante a abertura bucal para o mesmo lado da articulação que apresenta o problema.

Como qualquer outra articulação, a ATM também está sujeita a processos inflamatórios. A artrite é o processo inflamatório mais freqüente da ATM, sendo que a atrite reumatóide e a degenerativa são as mais comuns.

Além das desordens internas e processos inflamatórios podemos encontrar alterações de formação e degeneração da ATM como alterações ósseas, perfurações do disco articular, anciloses etc.

A Síndrome da ATM é um conjunto de sintomas conhecidos que se relacionam a problemas funcionais e algumas vezes estruturais da ATM.

Essa articulação nos permite abrir e fechar a boca livremente e também exercer a mastigação. Se você colocar o dedo indicador nos ouvidos e depois abrir e fechar a mandícula algumas vezes, você poderá sentir essa articulação se movendo junto ao seu ouvido. A ATM é muito importante porque, funcionalmente, representa um papel importante na mordida, respiração e fala. Quando a ATM se torna um problema , surge o desconforto e sintomas tais como: enxaquecas, dores no pescoço, mandíbula, costas, lombar, bem como distúrbios visuais, digestivos, mudanças de personalidade, ansiedade, depressão e irritabilidade. A ATM pode também apresentar estalidos e ruídos, ou até mesmo, em casos mais graves, ficar paralisada quando da abertura e fechamento da boca.

Dentistas vêm atualmente enfrentando cada vez mais problemas com a ATM. Normalmente, a odontologia obtém um resultado razoavelmente bom, mas não excelente. A maior parte dos tratamentos odontológicos que tomei conhecimento, envolve o reposicionamento da mandíbula e/ou dos dentes. Isso é uma tentativa no sentido de remodelar o posicionamento das estruturas envolvidas no morder e no mastigar. Outros dentistas usam técnicas para relaxar a musculatura envolvida no abrir e fechar da boca. Entre essas técnicas podemos citar a Terapia Craniosacral, que vem sendo reconhecida por uma parte da comunidade odondológica como um dos tratamentos válidos em caso de síndrome da ATM.

A terapia Craniosacral causa controvérsias, mas produz bons resultados que são difíceis de serem questionados, mesmo por aqueles que discordam de sua teoria. Usando CS, nós gentilmente ajudamos os ossos do crânio a se reposicionarem por eles mesmos. Dessa forma, as capacidades curativas de autocorreção do paciente são respeitadas. Nós vemos os problemas funcionais da ATM, mais como parte de um complexo de sintomas do que como uma causa em si.

Parte do desafio do CS é encontrar as causas subjacentes aos sintomas. A ATM está assentada entre os ossos temporais e, caso esses ossos estejam levemente fora de posição, a ATM não irá funcionar bem. A mordida sai, então, de seu alinhamento normal - sintoma conhecido como má oclusão - e aparentemente torna-se a causa do problema.

Entretanto, se o posicionamento dos ossos temporais forem primeiramente equilibrados, a mordida freqüentemente se autocorrige evitando assim, os danos de uma intervenção intrusiva.

2.1 - ESTALIDOS NAS ATMS

Entre as faces articulares dos osso que compõem as ATMs (osso temporal e côndilo da mandíbula), existe uma estrutura fibrocartilaginosa chamada disco articular, cujas principais funções são amortecer e amoldar as superfícies ósseas incongruentes da articulação, evitando traumas e desgastes prematuros. Quando o disco articular se desloca de sua posição fisiológica, acontece o estalido (clique), notado nos movimentos mandibulares, tais como, cantar, bocejar etc.

2.2 - DTM PODE CAUSAR DOR DE CABEÇA

As dores de cabeça provenientes das disfunções de ATM, em geral, não são propriamente de cabeça: são dores nos músculos que envolvem a cabeça. Posições postuais viciosas, relacionamento dental inadequado, apertamento e/ou ranger de dentes, associados ao "stress", normalmente culminam em quadros crônicos de dores nos músculos da face, da cabeça e do pescoço.

2.3 - DTM PODE CAUSAR DOR DE OUVIDO

A proximidade entre a ATM e o ouvido pode ocasionalmente confundir o paciente sobre o local de origem da dor. Na realidade, a dor de ouvido é diferente da dor de ATMs. Como diagnóstico diferencial das ATMs não manifestam febre, não eliminam secreção pelos ouvidos e não são acompanhadas por quadros infecciosos das vias aéreas superiores.

2.4 - RELAÇÃO ENTRE DENTES E ATM

O "encaixe dental" (oclusão) é responsável pela posição do côndilo (cabeça da mandíbula) dentro da articulação. Ocluir os dentes mais para frente, para trás ou para os lados traz conseqüências para as ATMs. O ideal é que a oclusão tenha um relacionamento adequado, para manter côndilo e disco articular harmônicos e bem posicionado entre si, a fim de que a articulação seja saudável.

Diagnóstico

O diagnóstico de DTM está baseado em vários sintomas, testando a amplitude dos movimentos mandibulares, auscultando os ruídos articulares, examinando o engrenamento dos dentes, apalpando as articulações como também os músculos da face e cabeça. Geralmente o cirurgião oral, pergunta ao paciente em busca de informações que causam a dor e outros sintomas, traumas, hábitos orais, tratamentos médicos e dentais prévios.

Instrumentos de diagnóstico

Os mais comum são:

A) Radiografias Convencionais (radiografias planas, inclusive panorâmica): são rápidas e relativamente baratas. Porém, elas mostram somente a estrutura óssea da articulação, sendo geralmente úteis para avaliar mudanças morfológicas e processos degenerativos da doença.

B) Tomografia Linear ou Planigrafia: este exame mostra "fatias" da articulação. Quando realizadas corretamente e com precisão, permitem melhor visualização que nas radiografias convencionais. As principais desvantagens da tomografia são o tempo e o custo elevado e, como as radiografias convencionais mostram somente o osso.

C) Tomografia Computadorizada: mostra os mínimos detalhes do osso, com uma dose mínima de radiação. Os custos são bastante altos e oferecem uma visão limitada do disco articular e dos tecidos moles.

D) Ressonância Magnética: produz imagens detalhadas e precisas do tecido mole e é considerado o melhor método para estudar a ATM. Nenhuma radiação é usada, mas como o equipamento é sofisticado os custos são altos; às vezes, acima de R$ 1.000,00 para ambos os lados da articulação.

E) Artrotomografia: permite o estudo posicional e funcional da articulação, inclusive do disco articular. O procedimento é realizado pela injeção de um material de contraste na articulação, seguida por radiografias ou tomogramas, vídeo ou uma combinação. Um profissional qualificado é um imperativo para interpretação do exame, o procedimento pode ser muito incômodo, mas quando feito corretamente, a artrografia pode ser uma ferramenta de diagnóstico extremamente precisa.

Foram desenvolvidas uma variedade de outras técnicas para diagnosticar DTM, inclusive para localizar as contrações musculares, chamada de eletromiografia de superfície, sonografia (SonoPak), termografia e cinesiografia. São exames que detalham com precisão as estruturas afetadas.

A Conferência de Tecnologia do Instituto Nacional de Saúde dos EUA fez observações e comentários sobre estes métodos de diagnóstico. Os fabricantes desses dispositivos de instrumentação diagnóstica argumentam que "são métodos clinicamente úteis e objetivos que servem para quantificar os componentes físicos de DTM em pacientes que estão em tratamento".

Os oponentes ao uso rotineiro desses aparelhos dizem que "nenhum dos instrumentos oferecem mais informações e nenhum deles provou a validade diagnóstica ou utilidade clínica, a não ser o seu uso em pesquisas". Estes exames podem ter um custo muito elevado.

Auto-Ajuda para Disfunção e/ou Desordens da ATM

Se você acha que tem um problema na ATM, primeiro consulte um Médico e um Dentista especialista em DTM, para descartar doenças ou problemas que possam imitar ou expressar sintomas semelhantes aos das doenças desta disfunção.

Muitas pessoas que sofrem de DTM têm grandes chances de melhorar com tratamentos reversíveis. Às vezes, o problema melhora gradualmente.

Gostaríamos de oferecer técnicas de auto-ajuda que podem aliviar os sintomas:

calor úmido: O calor reduz a inflamação e melhora a função. Use uma bolsa ou uma garrafa de água quente ou uma toalha morna embrulhada ao redor do rosto, com cuidado para não se queimar;

gelo: O gelo tem o mesmo efeito que o calor e também aumenta o fluxo de sangue, promovendo o relaxamento muscular. Se você for usar uma bolsa de gelo, embrulhe-a em um pano e coloque-a no rosto, por no máximo 10 minutos para não danificar sua pele;

dieta macia: As comidas brandas temporariamente podem ajudar ao permitir que a mandíbula e músculos circunvizinhos descansem. Evite especialmente comidas duras, crocantes ou trituráveis, que possam traumatizar a articulação ou que lhe exijam abrir a boca amplamente, como uma maçã ou uma espiga de milho. Não mastigue chicletes;

uso de analgésicos: Talvez você tenha que experimentar vários analgésicos, até encontrar um que melhor se adapte ao seu organismo. Acetominofen, como Tylenol, ajudam algumas pessoas, outros encontram alívio com o uso da Aspirina ou Ibuprofen. Alguns medicamentos necessitam de prescrição. Confira com seu cirurgião oral antes de tomar qualquer tipo de medicamento;

exercícios mandibulares: Exercitar a mandíbula, abrir e fechar lentamente sua boca, mover a mandíbula para os lados; isto, às vezes, melhora a mobilidade. Exercícios que causam um aumento da dor ou da deficiência devem ser descontinuados; e

técnicas de relaxamento: Há evidências de que técnicas de relaxamento diminuem o sofrimento em casos de dor crônica. Respire lenta e profundamente, enrijeça e relaxe seus músculos alternadamente. A ioga e/ou hipnose são úteis para algumas pessoas.

Se Você foi Diagnosticado "Disfunção de ATM"

Auto-educação: Um paciente bem informado pode tornar melhores as difíceis decisões relativas às opções de tratamento e discutí-las com o profissional. Aprenda, tanto quanto possível, lendo e falando com outras pessoas que sofrem de ATM.

Tratamento

Há várias opções de tratamento e uma variedade de termos usados para descrever estes diferentes métodos de tratamento. Porém, a maioria dos cuidados que seu cirurgião oral oferecerá vão incluir no mínimo, quatro ou mais dos seguintes tratamentos:

educação do paciente e auto-cuidado
modificação do comportamento, incluindo técnicas de relaxamento e cuidados com o estresse
medicamentos
terapia física
terapia de aplicação ortopédica (placa estabilizadora)
terapia oclusal (ortodontia, reabilitação oral, etc...), às vezes, necessária
terapia com Laser
cirurgia

Os objetivos do tratamento são:

reduzir a dor
restabelecer função mandibular confortável
limitar a recorrência da dor
restabelecer o padrão de vida normal, o mais rapidamente possível.

Recomendações de tratamento

Freqüentemente, somado à dor física, existe o estigma que muitos cirurgiões maxilo-faciais ou médicos impõem aos seus pacientes de ATM, que seu problema é psicológico e não desejam melhorar ou não podem corrigir o estresse. Sabemos que o tratamento farmacológico, que se utiliza para aliviar as dores persistentes relacionadas com DTM (ATM), são iguais aos tratamentos de outras condições de dores crônicas.

Opiáceos e AINEs (medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais) são analgésicos e deveriam ser implementados proporcionalmente à intensidade da dor apresentada pelo paciente.

Podemos presumir que, com estas recomendações, a dor relacionada à ATM seja adequadamente controlada, portanto, os pacientes poderiam desfrutar de uma melhor qualidade de vida, cessando a sua desesperada busca por um tratamento mágico para aliviar sua dor. Recentemente, houve uma explosão de pesquisas científicas, que estão ampliando a compreensão dos mecanismos de neurofisiologia da dor, seus neurotransmissores e sistemas nervosos periférico e central.

QUESTIONÁRIO DE DOR ORO-FACIAL E DESORDENS TEMPORO-MANDIBULAR (DTM)*	sim	às vezes	não
1 - Sente dificuldade para abrir bem a boca?
2 - Sente dificuldade para movimentar sua mandíbula para os lados?
3 - Tem cansaço/dor muscular quando mastiga?
4 - Sente dores de cabeça com freqüência?
5 - Sente dor na nuca ou torcicolo?
6 - Tem dor de ouvido ou nas regiões das articulações?
7 - Já observou se tem algum hábito de apertar e/ou ranger dentes?
8 - Sente que seus dentes não se encaixam bem?
9 - Você se considera uma pessoa tensa/nervosa?

Instruções
Some 3 pontos para cada resposta Sim, 2 pontos para cada resposta Às vezes e 0 pontos para cada resposta Não.

Resultados

De 19 - 30 pontos: É provável que você tenha desordens temporo-mandibulares

De 13 - 18 pontos: Você está com condições clínicas favoráveis para ter desordens temporo-mandibulares

De 06 - 12 pontos: Você está com fatores que podem desencadear desordens temporo-mandibulares De 00 - 05 pontos: Não se preocupe, você não tem desordens temporo-mandibulares

*Obs.: O teste, aqui apresentado não caracteriza um atendimento profissional.

Para uma avaliação completa e segura consulte um especialista.