LESÕES BRANCAS NO ESMALTE DENTÁRIO: COMO DIFERENCIÁ-LAS E TRATÁ-LAS

Resumo

    A hipoplasia do esmalte, a desmineralização e a fluorose dentária resultam em lesões no esmalte dentário caracterizadas por manchas brancas locais ou generalizadas, as quais prejudicam a estética por destoarem do aspecto natural do esmalte dental, além de, no caso específico da desmineralização ativa, necessitarem de tratamento interceptor imediato. O diagnóstico diferencial das mesmas é de fundamental importância para o estabelecimento de uma terapêutica adequada, que varia desde microabrasão do esmalte a confecção de facetas de resina composta ou coroas protéticas. O objetivo deste trabalho é discutir, através de uma revisão de literatura, a respeito da etiologia, das características clínicas e do tratamento requerido para cada uma dessas lesões.

   Palavras-chave: Hipoplasia de esmalte, desmineralização, fluorose dentária, mancha branca..

Introdução

   As manchas brancas no esmalte dental, ocasionadas pela hipoplasia, desmineralização e fluorose podem ocorrer por fatores ambientais, idiopáticos ou de natureza hereditária, prejudicando a estética por destoarem do aspecto natural do esmalte dentário. Esse comprometimento estético pode gerar repercussão psicológica e é uma das principais razões para o estabelecimento do tratamento dessas alterações (MATOS, TURBINO, MATSON, 1998; NEVILLE et al., 1998; RAMIREZ-ROIMRO et al., 2000a).

   O conhecimento do processo de formação dessas manchas é de fundamental importância para se executar um correto diagnóstico, já que cada tipo pode requerer um tratamento distinto, o qual varia desde fluorterapia a confecção de facetas de resina composta, dependendo do comprometimento estético e/ou funcional do dente acometido (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000; RAMIREZ-ROIMRO et al., 2000a).

   Nesse contexto, o objetivo deste trabalho é informar os profissionais da área Odontológica a respeito da etiologia, das características clínicas e do tratamento das manchas brancas do esmalte ocasionadas pela hipoplasia, desmineralização e fluorose dentária, no intuito de fornecer subsídios para um correto diagnóstico e abordagem terapêutica dessas lesões.

Revisão da Literatura

Hipoplasia do esmalte
   A hipoplasia do esmalte é um tipo de amelogênese imperfeita que pode ser definida como uma formação incompleta ou defeituosa da matriz orgânica do esmalte durante a formação do germe dentário. Pode ser do tipo hereditária ou causada por fatores ambientais. No primeiro caso, o defeito ocorre nas duas dentições humanas e geralmente somente o esmalte é afetado. Já no segundo caso, ocorre em uma das duas dentições e na maioria das vezes apenas um dente é afetado, podendo atingir tanto o esmalte como a dentina (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; NEVILLE et al., 1998; REGEZI, SCIUBBA, 2000; PULGAR, GARCÍA-ESPONA, NAVAJAS, 2001).

   A hipoplasia do esmalte pode acometer um ou vários elementos dentários em diversos níveis de severidade, sendo caracterizada por opacidades difusas ou demarcadas (Figura 1). Varia desde apenas pequenos sulcos que não envolvem toda a superfície dentária até fossetas profundas dispostas em fileiras horizontais em todo o dente, podendo haver inclusive ausência de parte considerável do esmalte, sugerindo um distúrbio prolongado durante a fase de formação dentária (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; MAHONEY, 2001).

   As opacidades difusas do esmalte hipoplásico apresentam-se com translucidez variada do esmalte, o qual possui espessura normal e opacidade branca aumentada desprovida de limites definidos com o esmalte adjacente normal. Já as opacidades demarcadas do esmalte representam áreas de diminuição da translucidez, aumento da opacidade, que pode ser de coloração branca, creme, amarela ou castanha, e uma nítida delimitação com o esmalte sadio (Figura 2) (NEVILLE et al, 1998).

   Em alguns casos os dentes podem erupcionar com quantidade insuficiente de esmalte e, devido à espessura reduzida do mesmo, pode ser observado contorno anormal e ausência de pontos de contato interproximais. Radiograficamente o esmalte pode aparecer com volume reduzido, mostrando, algumas vezes, uma camada fina sobre as superfícies oclusais e interproximais (REGEZI, SCIUBBA, 2000).

   Uma vez que os ameloblastos no germe dentário em desenvolvimento são extremamente sensíveis aos estímulos externos, muitos fatores podem resultar em anomalias no esmalte. Na tentativa de determinar a causa e a natureza da hipoplasia do esmalte originada por condições ambientais, diversos autores concordam que essa alteração ocorre devido à deficiência das vitaminas A, C e D, doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina), sífilis congênita, hipocalcemia, infecção ou traumatismo local, trauma por ocasião do nascimento, prematuridade, eritoblastose fetal ou causas idiopáticas. Contudo, a maioria é de origem desconhecida, mesmo nos casos cujas histórias clínicas foram bem pesquisadas (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; NEVILLE et al., 1998; DIAB, ELBADRAWY, 2000).

   O esmalte hipoplásico representa um registro das agressões significativas recebidas durante o desenvolvimento do dente e a época e duração do estímulo sobre os ameloblastos tem um grande impacto na localização e aspecto do defeito no esmalte. Por exemplo, a hipoplasia do esmalte decorrida por influências sistêmicas nos primeiros anos de vida, tais como febres exantemosas, apresenta-se com um padrão típico de fileiras.

Figura 1 - Hipoplasia do esmalte caracterizada por coloração ora branca ora amarelada nos dentes anteriores	Figura 2 - Mancha branca hipoplásica francamente demarcada nos incisivos superiores
Figura 3 - Manchas brancas por hipoplasia do esmalte localizadas nos terços incisais das superfícies vestibulares dos dentes anteriores e primeiros molares permanentes

   horizontais de manchas brancas, fossetas ou esmalte diminuído nos dentes anteriores e primeiros molares, com perda simétrica de esmalte (Figura 3). Quando o evento injuriante ocorre por volta dos quatro ou cinco anos de idade, esse padrão ocorre nos caninos, pré-molares e segundo molares (NEVILLE et al., 1998).

   Outro padrão hipoplásico bastante conhecido é o que decorre da sífilis congênita, no qual os dentes anteriores exibem coroas em forma de chave de fenda de borda reta, com a circunferência maior localizada no terço médio e borda incisal constricta chanfrada na sua porção média (incisivos de Hutchinson) e os dentes posteriores alterados apresentam superfícies oclusais constrictas com anatomia desorganizada que lembra a superfície irregular de uma amora (molares em amora) (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; NEVILLE et al., 1998).

   Freqüentemente, uma doença inflamatória periapical ou trauma nos dentes decíduos podem determinar hipoplasia do esmalte dos dentes permanentes subjacentes conhecida como Hipoplasia de Turner. Essa se caracteriza por um padrão hipoplásico que varia desde áreas focais de pigmentação branca, amarela ou castanha à extensa hipoplasia com fossetas profundas e irregularidades envolvendo toda a coroa. Ocorre mais comumente nos pré-molares permanentes, nos casos de doença inflamatória periapical, e nos incisivos centrais superiores, nos episódios de trauma, principalmente quando houver intrusão do dente decíduo. A severidade desse tipo de hipoplasia dependerá da gravidade da injúria, do grau de envolvimento tecidual e da fase de formação do dente permanente durante a qual ocorreu a infecção ou o trauma (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; NEVILLE et al., 1998; DIAB, ELBADRAWY, 2000).

   A maioria dos defeitos hipoplásicos no esmalte não constitui problemas dentários funcionais, exceto nos casos mais severos. O tratamento dessa alteração pode ser requerido por razões estéticas e, nesses casos, de acordo com a intensidade da agressão sofrida pela estrutura dentária, as opções de tratamento citadas na literatura variam desde uma simples microabrasão do esmalte a facetas de resina composta e coroas protéticas, nos casos mais graves (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; ALVES et al., 1998; KAMP, 1989; RADA, HASIAKOS, 1990; MATOS, TURBINO, MATSON, 1998; NEVILLE et al., 1998; HOLT, EARP, 2000; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000a; MAHONEY, 2001).

Restaurações adesivas de resina composta têm sido utilizadas para o tratamento de hipoplasias de esmalte com êxito. Embora anteriormente se acreditasse haver prejuízo significativo da adesão do material restaurador ao esmalte, demonstrou-se que esse distúrbio varia em severidade dentro de cada prisma em particular, havendo prismas de ultraestrutura normal também presentes, favorecendo a adesão das resinas compostas (KORAY, SOYMAN, ERDOGAN, 1988; RADA, HASIAKOS, 1990; HOLT, EARP, 2000; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000).

Mancha branca causada por desmineralização do esmalte
   Conforme é bastante reconhecido na literatura, a lesão de cárie ocorre a partir do momento em que há uma ingestão excessiva de carboidratos fermentáveis que, ao serem metabolizados pelas bactérias orais, geram produtos finais ácidos, os quais provocam queda no pH do biofilme e desequilíbrio nas trocas iônicas no ambiente esmalte/biofilme/saliva. Após sucessivos ataques dos ácidos bacterianos e repetidas perdas de hidroxiapatita da subsuperfície, somados com a reposição apenas parcial pelos processos de remineralização, a depender do potencial cariogênico da placa, surge uma lesão clinicamente
visível: a mancha branca (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996).

   A característica mais marcante da mancha branca por lesão de cárie é a manutenção de uma superfície externa intacta com a região imediatamente abaixo (subsuperfície) solubilizada pelos ácidos. Ao que parece, ocorre difusão dos ácidos pelos microporos do esmalte e zonas de difusão (lamelas, periquimácias, fusos do esmalte e estrias de Retzius) dissolvendo a estrutura cristalina da subsuperfície (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996).
Esse tipo de lesão de mancha branca é comumente encontrado em áreas de maior estagnação de biofilme dentário, ou seja, nas superfícies cervicais, proximais e oclusais. Na margem gengival, por exemplo, a lesão aparece como uma estreita faixa esbranquiçada que acompanha o contorno cervical e nas áreas interproximais como uma faceta cercada por uma área opaca que se estende em direção cervical, seguindo, a partir daí, a margem gengival (WEYNE, HARARI, 2001).

Figura 4 - Mancha branca ativa por desmineralização do esmalte

Figura 5 - Mancha branca inativa no terço cervical da superfície vestibular dos incisivos

   A lesão de mancha branca por desmineralização provocada por cárie pode estar inativa ou ativa. A lesão ativa é caracterizada por uma alteração na cor do esmalte, o qual se apresenta opaco e rugoso (Figura 4). Devido ao seu caráter de atividade, esse tipo de lesão branca progride gradativamente até uma a fase em que ocorre a cavitação dentária. Nesse momento, faz-se necessário o tratamento restaurador para o restabelecimento da forma, função e estética dentária. Por essa razão, é de suma importância o diagnóstico precoce e preciso da lesão de cárie ativa, para que se possa partir para um tratamento interceptor com orientação de dieta, higiene e fluorterapia visando a paralisação da lesão antes da formação da cavidade (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000).

   Nos casos de lesão branca paralisada ou inativa, pode-se observar uma coloração esbranquiçada, porém com aspecto de brilho e lisura (Figura 5), diferindo, assim, da lesão ativa. O diagnóstico diferencial faz-se importante, em virtude da terapêutica indicada para esses casos ser diferente das lesões ativas, não sendo necessário nenhum tipo de tratamento, pelo caráter inativo da lesão. Em casos de prejuízo estético, pode-se realizar um tratamento cosmético (BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000; WEYNE, HARARI, 2001).

A técnica da microabrasão com pedra-pomes e solução aquosa ou gel de ácido fosfórico para remoção de manchas brancas de cárie inativas foi apresentada por Kamp em 1989. Pela técnica descrita, pode-se utilizar espátula de madeira ou taça de borracha em baixa rotação para a aplicação da mistura de pedra-pomes com ácido fosfórico (RAMIRES-RAMIRO et al., 2000b).

   Apesar de alguns indicarem a fluorterapia para o tratamento das manchas brancas de cárie ativa, outros acreditam que a melhora estética dessas lesões ocorra devido ao desgaste provocado pela escovação e remoção profissional do biofilme dentário e não pela incorporação de minerais e íons pela superfície da lesão (THYLSTRUP, FERJESKOV, 1995).

Fluorose dentária
   A ingestão inadequada de fluoretos pode resultar em defeitos significativos no esmalte conhecidos como fluorose dentária. Essa pode acometer todos os dentes permanentes, ocasionando grande comprometimento estético. Caracteriza-se por um esmalte hipomineralizado e poroso, resultante da lesão celular por ação tóxica do flúor que perturba as funções metabólicas dos ameloblastos durante a etapa formativa do desenvolvimento dentário, originando matriz de esmalte defeituosa e deficiente, bem como interferência no processo de calcificação da matriz. O período crítico para a fluorose dentária clinicamente significativa é durante o 2º e o 3º ano de vida, no momento de formação dos dentes (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; NEVILLE et al., 1998).

   A fluorose ocorre em conseqüência da ingestão prolongada de flúor em doses que podem ser pequenas, mas acima do ideal durante o período de formação do dente, a partir de diversas fontes, como pastas de dente para adultos reforçadas com flúor, suplementos de flúor, sucos de frutas, água fluoreta e medicamentos infantis. A severidade dessa patologia é proporcional à dose de flúor ingerida. Em níveis abaixo de 0,9 até 1 parte por milhão o fluoreto na água promove pequena pigmentação sem significado clínico. Acima desse nível, a fluorose torna-se progressivamente evidente (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; SILVA, 1997; NEVILLE et al., 1998; WEYNE, HARARI, 2001; RIORDAN, 2002).

   Os dentes afetados são resistentes à cárie e a estrutura alterada apresenta-se como áreas de esmalte branco opaco que podem possuir zonas de pigmentação que variam de amarelo a castanho-escuro. Em alguns casos podem ocorrer fossetas profundas e irregulares acastanhadas no esmalte, sendo o diagnóstico de fluorose baseado na distribuição simétrica bilateral das manchas e na evidência de depósitos de flúor excessivo ou níveis elevados do mesmo no esmalte (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; NEVILLE et al., 1998; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000c).

    O tratamento do esmalte acometido por fluorose é realizado com finalidade eminentemente estética através da remoção de sua camada superficial até alcançar o esmalte normal. Nos casos mais brandos, a técnica da microabrasão do esmalte pode ser empregada com êxito, podendo-se utilizar o ácido fosfórico a 37% associado à pedra-pomes, o qual oferece como vantagem um menor custo e desgaste de esmalte clinicamente insignificante. Já os casos mais severos requerem confecção de facetas de resina composta ou coroas protéticas (KAMP, 1989; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000c; SILVA et al., 2002).

Discussão

   As manchas brancas do esmalte dental, devidas à hipoplasia, desmineralização e fluorose, podem ocorrer por fatores ambientais, idiopáticos ou de natureza hereditária, prejudicando a estética por destoarem do aspecto natural do esmalte dentário mas dificilmente ocasionando prejuízo funcional (MATOS, TURBINO, MATSON, 1998; NEVILLE et al., 1998; RAMIREZ-ROIMRO et al., 2000a).

   No caso das hipoplasias de esmalte, a etiologia pode estar relacionada a diversos fatores, tais como deficiências vitamínicas, doenças exantemáticas e infecção ou trauma local, já que os ameloblastos no germe dentário em desenvolvimento são extremamente sensíveis aos estímulos externos (SHAFER, HINE, LEVY, 1987 PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; NEVILLE et al., 1998; DIAB, ELBADRAWY, 2000). Já as manchas brancas por desmineralização são ocasionadas por estagnação de biofilme dentário e processo carioso (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996), enquanto que as de fluorose, como o próprio nome sugere, são devidas à ingestão prolongada de flúor (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; SILVA, 1997; NEVILLE et al., 1998; WEYNE, HARARI, 2001; RIORDAN, 2002).

   Saber diagnosticar os diversos tipos de manchas brancas, é de fundamental importância para o cirurgião-dentista decidir quanto ao tratamento correto a ser instituído em cada situação específica. Nesse contexto, é extremamente importante a realização de uma anamnese acurada, no intuito de se obter informações a respeito da etiologia e história clínica das manchas brancas, e um detalhado exame clínico para se distinguir as manchas brancas ocasionadas pela hipoplasia, desmineralização ou fluorose dentária. As diferenças básicas entre essas lesões estão, na maioria das vezes, relacionadas à sua localização e à história clínica do paciente (PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000).

   As manchas hipoplásicas localizam-se, geralmente, nos terços médio, incisal e ponta de cúspides enquanto que as manchas brancas por desmineralização, comumente, se encontram em áreas de estagnação de biofilme dentário, como, por exemplo, as superfícies cervicais, proximais e oclusais, podendo ambos os tipos acometer um ou vários elementos dentários. Já a fluorose envolve todos os dentes e a mancha pode localizar-se em qualquer parte dos elementos dentários (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO; HOEPPNER, 1997; ALVES et al., 1998; NEVILLE et al., 1998; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000c; MAHONEY, 2001; PULGAR, GARCÍA-ESPONA, NAVAJAS, 2001; WEYNE; HARARI, 2001).

   Ainda nesse contexto, faz-se importante o diagnóstico diferencial entre a desmineraliza-ção ativa e inativa do esmalte, uma vez que as mesmas requerem condutas clínicas diferentes. Ambas apresentam superfície de esmalte intacta, mas a mancha branca ativa caracteriza-se por um esmalte opaco e rugoso e por progredir gradativamente até a cavitação dentária, sendo necessário um tratamento interceptor com orientação de dieta, higiene e fluorterapia visando a paralisação da lesão. Já a mancha branca inativa apresenta-se como coloração esbranquiçada de aspecto de brilho e lisura, não sendo necessário nenhum tipo de tratamento, exceto por demanda estética (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000; WEYNE, HARARI, 2001).

   Com relação à historia clínica do paciente, ao se realizar a anamnese deve-se pesquisar se a mancha branca estava presente desde a erupção do dente, o que sugeriria uma lesão branca por hipoplasia, se o paciente ingeriu flúor em abundância, o que representaria uma possibilidade de fluorose, ou se a mancha apareceu após a erupção, o seria indicativo de lesão branca por desmineralização se a mesma encontrar-se na região cervical, proximal ou oclusal do dente (SHAFER, HINE, LEVY, 1987; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; DIAB, ELBADRAWY, 2000; WEYNE, HARARI, 2001; RIORDAN, 2002).

   O diagnóstico diferencial entre as lesões brancas é de suma importância para que seja instituída uma correta terapêutica, uma vez que algumas dessas lesões envolvem riscos de progressão, como as manchas brancas por desmineralização, fazendo-se necessário um tratamento interceptor imediato, enquanto que outras que não requerem tratamento, como as manchas por hipoplasia e fluorose dentária, a menos que haja prejuízo estético (MENAKER, 1980; KAMP, 1989; CONSOLARO, 1996; ALVES, 1998; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000).

   Dessa forma, o tratamento das manchas brancas é realizado com finalidade eminentemente estética, haja vista que a maioria dessas lesões não constitui problemas dentários funcionais, exceto nos casos mais severos, e varia de acordo com a sua severidade. A literatura tem recomendado diversos tipos de tratamento, como: fluorterapia, microabrasão do esmalte e confecção de facetas de resina composta (MENAKER, 1980; SHAFER, HINE, LEVY, 1987; RADA, HASIAKOS, 1990; CONSOLARO, 1996; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; ALVES et al., 1998; MATOS, TURBINO, MATSON, 1998; NEVILLE et al., 1998; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000; HOLT, EARP, 2000; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000a; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000b; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000c; MAHONEY, 2001).

   A fluorterapia é recomendada por alguns autores nos casos de mancha branca por desmineralização visando a paralisação da lesão antes da formação da cavidade (MENAKER, 1980; CONSOLARO, 1996; BURNETT JR., CONCEIÇÃO, 2000). Contudo, autores como Thylstrup, Ferjeskov (1995) acreditam que a melhora estética dessas lesões ocorre devido ao desgaste provocado pela escovação e remoção profissional do biofilme dentário e não pela incorporação de minerais e íons pela superfície da lesão.

   A microabrasão do esmalte é uma proposta conservadora para melhorar a estética nos casos de manchas brancas no esmalte ocasionadas por hipoplasia, desmineralização ou fluorose (KAMP, 1989; MATOS, TURBINO, MATSON, 1998; CROLL, 1990; PAIXÃO, HOEPPNER, 1997; ALVES et al., 1998; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000b; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000c; SILVA et al., 2002). A aplicação de facetas de resina composta requer um desgaste maior do esmalte dental e tem sua indicação nos casos mais severos de manchas no esmalte (CROLL, 1990; HOLT, EARP, 2000; RAMIRES-RAMIRO et al., 2000a)

   O comprometimento estético provocado pelas manchas brancas no esmalte decorrentes da hipoplasia, desmineralização e fluorose, além de afetar a aparência dos indivíduos, pode gerar repercussão psicológica prejudicando o convívio social do paciente (RAMIRES-RAMIRO et al., 2000b). Destarte, é necessário que cuidados especiais sejam dispensados aos pacientes com manchas no esmalte dentário, não apenas no que tange à eliminação da mancha ou restabelecimento da função, quando necessário, mas também considerar e respeitar, durante o planejamento e execução do tratamento, as sérias conseqüências emocionais e sociais a que está submetido o paciente que se encontra com tal prejuízo funcional e estético.

Correspondência para os autores: Profa. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro Departamento de Odontologia Universidade Federal do Rio Grande do Norte Av. Senador Salgado Filho 1787 Lagoa Nova - Natal-RN CEP: 59056-000

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