Neste artigo de 2008, publicado pela revista Dental Press, pelos autores Arno
Locks, André Weissheimer, Daltro Enéas Ritter, Gerson Luiz Ulema
Ribeiro, Luciane Macedo de Menezes, Carla D’Agostini Derech, Roberto
Rocha; mestre e doutores em Ortodontia pela UERJ, UFRJ, UNESP, PUC-RS. Fizeram uma revisão de toda a literatura ligada as formas de mordidas cruzadas, e depois as classificaram.
No que se refere à classificação das mordidas
cruzadas posteriores, a literatura compulsada apresenta-se diversificada
e sofrendo diversas modificações de acordo com a experiência de cada
autor, permitindo, desta maneira, que haja uma certa dificuldade na
compreensão, diagnóstico e tratamento destas más oclusões.
Entende-se
por mordida cruzada posterior a relação anormal, vestibular ou lingual
de um ou mais dentes da maxila, com um ou mais dentes da mandíbula,
quando os arcos dentários estão em relação cêntrica, podendo ser uni ou
bilateral.
Moyers
classificou as mordidas cruzadas, com base em sua etiologia, em:
dentária - quando resultante de um sistema imperfeito de erupção, onde
um ou mais dentes posteriores irrompem numa relação de mordida cruzada,
mas não afetando o tamanho ou a forma do osso basal; muscular - quando
ocorre uma adaptação funcional às interferências dentárias, sendo que os
dentes não estão inclinados dentro do processo alveolar, porém,
apresentando um deslocamento da mandíbula e um desvio da linha média; e
óssea - que ocorre em conseqüência de uma discrepância na estrutura da
mandíbula ou maxila, conduzindo a uma alteração na largura dos arcos.
Esta má oclusão pode se apresentar uni ou bilateralmente, bastando, para
o diagnóstico definitivo, posicionar a mandíbula de tal maneira que
haja coincidência das linhas médias inferior e superior, uma vez que
vários pacientes com mordida cruzada unilateral poderiam ser portadores
de uma constrição bilateral do arco.
McDonald
e Avery classificaram a mordida cruzada posterior em óssea - quando a
mesma era resultante de discrepância na estrutura da mandíbula ou da
maxila, podendo existir uma discrepância na largura dos arcos, e uma
inclinação lingual dos dentes superiores; dentária - quando a má oclusão
era resultado de um sistema imperfeito de erupção dentária,
apresentando um ou mais dentes em relacionamento de mordida cruzada,
porém, não apresentando irregularidade alguma no osso basal; e funcional
- quando a má oclusão era decorrente de um deslocamento da mandíbula
para uma posição anormal, porém mais confortável para o paciente. É
importante observar que na mordida cruzada funcional não ocorriam sinais
de discrepância nas linhas médias superior e inferior quando a
mandíbula encontrava-se em posição de repouso, porém apresentando desvio
da mandíbula, no sentido da mordida cruzada, quando os dentes entravam
em oclusão.
Proffit
et al. classificou as mordidas cruzadas posteriores em: esqueléticas -
quando resultantes de uma maxila estreita ou de uma mandíbula
excessivamente larga; dentárias - quando a base da abóboda palatina
apresenta-se normal, mas os processos dentoalveolares inclinavam-se para
lingual; dentoalveolares - quando ocorria uma inclinação dos dentes e
respectivos alvéolos superiores no sentido lingual, ocorrendo também uma
atresia da maxila, porém não sendo observado aprofundamento da abóboda
palatina e funcional, quando ocorria desvio da mandíbula
em função de contatos deflexivos.
em função de contatos deflexivos.
Quanto
à etiologia das mordidas cruzadas posteriores, há diferentes fatores
como prováveis causadores da referida má oclusão tais como a respiração
bucal, hábitos bucais deletérios, perda precoce ou retenção prolongada
de dentes decíduos, migração do germe do dente permanente,
interferências oclusais, anomalias ósseas congênitas, falta de espaço
nos arcos (discrepância entre o tamanho do dente e o tamanho do arco),
fissuras palatinas e hábitos posturais incorretos.
A
grande maioria dos casos de mordida cruzada posterior manifesta-se
unilateralmente. No entanto, com a mandíbula manipulada em relação
cêntrica, quase sempre se observa comprometimento de ambos os lados do
arco dentário, havendo uma relação de mordida de topo bilateral,
provocando instabilidade oclusal, levando a um desvio da mandíbula,
quando então o paciente busca uma posição mais confortável.
MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL
Diagnóstico inicial
O
paciente, quando observado em norma facial frontal, apresenta
assimetria facial por desvio em lateralidade da mandíbula. Ao exame
intrabucal em MIH observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e
desvio de linha média inferior para o lado da mordida cruzada . Devido à
memória muscular, geralmente ocorre assimetria mandibular mesmo quando a
mandíbula se encontra em posição de repouso.
Diagnóstico definitivo
Para se obter o diagnóstico definitivo, a mandíbula é manipulada em relação cêntrica, a fim de se
observar o relacionamento dentário posterior. O paciente apresenta mordida cruzada funcional quando, em relação cêntrica, não ocorre mais a presença de mordida cruzada posterior, observando-se contato prematuro de algum elemento dentário, geralmente em caninos decíduos. Nos casos de mordida cruzada funcional não ocorre real atresia maxilar, mas somente uma acomodação mandibular para a melhor intercuspidação dentária, com o objetivo de desviar dos contatos prematuros. Geralmente a mordida cruzada funcional ocorre muito precocemente, na dentadura decídua. Esta mordida cruzada, quando não tratada neste período, tem tendência a evoluir para uma mordida cruzada verdadeira, pois a mesma pode ter sua etiologia em algum hábito, como respiração bucal, sucção de dedo ou chupeta. O tratamento indicado é o desgaste seletivo em dentes decíduos, para eliminação de interferências oclusais.
observar o relacionamento dentário posterior. O paciente apresenta mordida cruzada funcional quando, em relação cêntrica, não ocorre mais a presença de mordida cruzada posterior, observando-se contato prematuro de algum elemento dentário, geralmente em caninos decíduos. Nos casos de mordida cruzada funcional não ocorre real atresia maxilar, mas somente uma acomodação mandibular para a melhor intercuspidação dentária, com o objetivo de desviar dos contatos prematuros. Geralmente a mordida cruzada funcional ocorre muito precocemente, na dentadura decídua. Esta mordida cruzada, quando não tratada neste período, tem tendência a evoluir para uma mordida cruzada verdadeira, pois a mesma pode ter sua etiologia em algum hábito, como respiração bucal, sucção de dedo ou chupeta. O tratamento indicado é o desgaste seletivo em dentes decíduos, para eliminação de interferências oclusais.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR BILATERAL COM DESVIO DE MANDÍBULA
Diagnóstico inicial
Ao
se observar o paciente em norma facial frontal, constata-se assimetria
facial por desvio em lateralidade da mandíbula, exatamente igual aos
casos de mordida cruzada funcional. Ao exame intrabucal em MIH,
observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e desvio da linha
média inferior para o lado da mordida cruzada, semelhante ao observado
na mordida cruzada funcional.
Diagnóstico definitivo
Ao
se manipular a mandíbula para posição de RC, observa-se uma relação
posterior bilateral de topo-a-topo, ou seja, contato das cúspides
vestibulares dos dentes superiores com as cúspides vestibulares dos
dentes inferiores, demonstrando uma atresia maxilar ou , mais raramente,
sobreexpansão mandibular. Como esta relação de topo-a-topo é muito
desconfortável, o paciente desvia a mandíbula para um dos lados,
parecendo então se tratar de mordida cruzada unilateral. Portanto, o
diagnóstico em RC indica a necessidade de expansão simétrica da maxila,
pois o problema é bilateral e não unilateral.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR BILATERAL SEM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Ao
se observar o paciente em norma facial frontal, o mesmo não apresenta
assimetria evidente, pois não há desvio de mandíbula. Entretanto,
intrabucalmente em MIH, é verificada a presença de mordida cruzada
posterior bilateral caracterizada por atresia maxilar acentuada, pois as
cúspides vestibulares dos dentes superiores ocluem no sulco principal
dos seus respectivos antagonistas. É observada coincidência das linhas
médias, exceção feita para os casos clínicos onde está presente um
desvio de origem dentária.
Diagnóstico definitivo
Conclui-se
que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior esquelética
bilateral sem desvio de mandíbula quando, após a manipulação em relação
cêntrica, constata-se o mesmo relacionamento dentário posterior
verificado em MIH. Os casos de mordida cruzada esquelética posterior
bilateral possuem, geralmente, maxila atrésica e/ou inclinação
vestibular dos dentes superiores posteriores bilateralmente. Neste caso,
diferentemente da mordida cruzada posterior bilateral com desvio
mandibular (em que a oclusão em topo das cúspides vestibulares dos
dentes posteriores promove desvio mandibular), como a atresia de maxila é
maior, as cúspides vestibulares superiores ocluem no sulco principal
dos dentes inferiores, resultando numa oclusão estável e sem desvio
mandibular. Desta forma, há necessidade de expansão simétrica da maxila
de uma maneira mais acentuada, pois a atresia é importante.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR UNILATERAL UM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
A
exemplo da mordida cruzada funcional e mordida cruzada posterior
bilateral com desvio mandibular, no exame facial em norma frontal o
paciente apresenta assimetria facial pelo desvio em lateralidade da
mandíbula. Durante o exame intrabucal em MIH é observada mordida cruzada
posterior unilateral com desvio de linha média inferior para o lado do
cruzamento.
Diagnóstico definitivo
No
diagnóstico definitivo desta má oclusão, se ao ser realizada a
manipulação da mandíbula em RC for constatada a permanência da mordida
cruzada unilateral, verifica-se uma mordida cruzada posterior
esquelética unilateral com desvio de mandíbula, pois o paciente desvia a
mandíbula em MIH, devido a contatos prematuros desconfortáveis, quando
em oclusão.
Ao se analisar o arco maxilar numa
visão posterior, constata-se a atresia do lado da mordida cruzada,
demonstrando um arco assimétrico, indicando a necessidade de expansão
assimétrica, com mais ação do lado da mordida cruzada. Já no arco
inferior, geralmente é observada uma verticalização dos dentes do lado
da mordida cruzada, como conseqüência da oclusão invertida deste lado.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR UNILATERAL SEM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Durante
o exame facial em norma frontal, não se verifica assimetria facial,
pois a mandíbula não apresenta desvio ou assimetria. Intrabucalmente, em
MIH, o paciente apresenta coincidência de linhas médias e presença de
mordida cruzada unilateral, com as cúspides vestibulares superiores
ocluindo no sulco principal dos dentes inferiores.
Diagnóstico definitivo
Com
a finalidade de se diagnosticar definitivamente a referida má oclusão, a
mandíbula deve ser manipulada em RC, a fim de se verificar o padrão
oclusal. Será, então, classificada como mordida cruzada posterior
esquelética unilateral sem desvio de mandíbula quando o referido padrão
de oclusão, já constatado em MIH, for novamente observado em RC. Quando
realizado o exame do arco superior, este apresenta atresia no lado da
mordida cruzada, enquanto, geralmente, no arco inferior ocorre uma
verticalização dos dentes do lado do cruzamento da mordida.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DENTÁRIA COM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Durante
o exame facial em norma frontal é observada assimetria facial por
desvio mandibular. Em MIH, o paciente apresenta um ou dois elementos
dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em
mordida cruzada com seu antagonista. A presença de contatos prematuros
faz com que a mandíbula seja desviada para um dos lados, na tentativa de
um relacionamento oclusal mais estável, portanto há desvio de linha
média inferior para o lado do cruzamento. Os arcos dentários
apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética
dos mesmos.
Diagnóstico definitivo
Conclui-se
que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior dentária com
desvio mandibular quando, em RC, observa-se a presença de um ou dois
elementos dentários em mordida cruzada com os seus antagonistas, devido à
inclinações axiais errôneas, sem componente esquelético, indicando
somente correção destes dentes, posicionando-os corretamente em suas
bases alveolares.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DENTÁRIA SEM DESVIO MANDIBULAR
Diagnóstico inicial
Durante o exame facial em norma frontal, não é verificada assimetria facial, pois a mandíbula não
apresenta desvio ou assimetria. Em MIH, o paciente apresenta um ou dois elementos dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em mordida cruzada com seus antagonistas. Devido à ausência de contatos prematuros não se observa desvio da linha média inferior. Os arcos dentários apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética dos mesmos.
apresenta desvio ou assimetria. Em MIH, o paciente apresenta um ou dois elementos dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em mordida cruzada com seus antagonistas. Devido à ausência de contatos prematuros não se observa desvio da linha média inferior. Os arcos dentários apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética dos mesmos.
Diagnóstico definitivo
Conclui-se
que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior dentária sem
desvio mandibular quando, em RC, apresenta o mesmo padrão oclusal que
em MIH, ou seja, presença de apenas um ou dois elementos dentários em
mordida cruzada, devido a inclinações dentárias errôneas, sem
comprometimento esquelético, portanto, indicando a correção destes
elementos dentários para suas posições normais, tornando-os simétricos
em relação aos outros.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR VESTIBULAR TOTAL
Essa
má oclusão, também conhecida como síndrome de Brodie, se caracteriza
por uma relação anormal no sentido vestíbulo-lingual entre a maxila e a
mandibula, onde a maxila engloba toda a mandíbula, ou seja, em mordida
cruzada vestibular total. Esta má oclusão pode resultar de uma maxila
excessivamente larga, de uma atresia severa da mandíbula ou ainda uma
combinação destas duas situações. Em MIH observa-se que o arco maxilar
está totalmente por vestibular em relação ao arco mandibular,
englobando-o de tal modo que os dentes superiores posteriores não ocluem
com seus antagonistas. Em RC ocorrerá o mesmo relacionamento encontrado
em MIH, confirmando o diagnóstico definitivo de mordida cruzada
posterior vestibular total.
Dependendo da
gravidade desse tipo de mordida cruzada, o caso poderá ser tratado
somente ortodonticamente ou com auxílio de cirurgia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quanto
ao recurso terapêutico a ser utilizado, o profissional deverá dispor
daquele que melhor se adapte ao problema do paciente, considerando as
atresias mais importantes ou menos importantes, que podem ser somente
dentárias, dentoalveolares ou nas formas mais graves, esqueléticas.
Quanto
à época ideal de tratamento, a mesma deve ser o mais precoce possível,
desde o momento em que o paciente aceite o tratamento, para que a
correção permita um crescimento adequado sem assimetrias, pois as mesmas
poderão se tornar definitivas se a mordida cruzada não for tratada
precocemente.
Fonte:
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