Neste artigo de 2005, publicado pela Revista Dental Press, pelos Autores Omar
Gabriel da Silva Filho, Carlos Alberto Aiello, Marcelo Veloso Fontes;
do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de
São Paulo (HRAC/USP), Bauru - São Paulo. Discorre sobre os protocolos de tratamento precoce e tardio para a correção da deficiência mandibular com o aparelho Herbst.
O
aparelho Herbst consiste num aparelho intrabucal de ancoragem
intermaxilar recíproca. Isso implica que a ação do aparelho em avançar a
mandíbula provoca uma reação igual e contrária no arco dentário
superior. Assim, a instalação do mecanismo Herbst induz uma força
superior e posterior nos dentes superiores (reação) e uma força inferior
e anterior nos dentes inferiores (ação). A utilização de uma ancoragem
pesada tem pretensões de transformar a ação do mecanismo telescópico em
resposta ortopédica (remodelação da ATM e aumento no comprimento
mandibular) e neutralizar a força de reação. Neste contexto, o
planejamento da ancoragem retoma o propósito de minimizar o efeito
ortodôntico em benefício do ganho ortopédico quando da adaptação do
mecanismo telescópico bilateral responsável pelo avanço mandibular
contínuo.
O que fica claro na literatura é
que o aparelho Herbst, depois da sua reintrodução e crescente
popularidade na Ortodontia, ganhou diferentes versões. A ancoragem
original prevê uma estrutura metálica fixa em ambos os arcos dentários.
Uma das possibilidades de ancoragem metálica fixa é o apoio no maior
número de dentes posteriores mediante o emprego de uma armação metálica
fundida ou sua estrutura mais próxima, que corresponde à armação
metálica soldada usando bandas como elemento de união intra-arcos. Tendo
como um dos motivos a fragilidade estrutural nos locais de solda,
pontos de constante quebra, a estrutura metálica soldada também tem sido
substituída pelo esplinte de acrílico cobrindo toda a extensão dos
arcos dentários. O esplinte pode ser colado somente no arco dentário
inferior ou em ambos os arcos dentários, e até mesmo ser removível
inferior, ou removível em ambos os arcos dentários. As ancoragens
alternativas pendentemente do protocolo de tratamento, se instalado na
dentadura mista ou na dentadura permanente.
O
aparelho baseia-se numa adaptação do aparelho expansor fixo tipo Haas,
usado previamente à instalação do mecanismo telescópico, e com
familiaridade pelos autores, para a descompensação transversal da
maxila. O apoio mucoso de resina acrílica delineia a abóbada palatina
enquanto que a barra de conexão contorna o arco dentário superior em sua
maior extensão, ou pelo menos até o seu limite palatino posterior.
Depois de instalado o aparelho de ancoragem superior, o parafuso
expansor é acionado até a descompensação transversal da maxila, para a
correção da deficiência transversal presente com freqüência na má
oclusão Classe II, divisão 1.
A
ancoragem inferior, puramente dentária e metálica, tenta recrutar o
maior número de dentes possível. Os dentes de ancoragem são unidos por
um arco lingual de Nance modificado pela extensão vestibular, que parte
do primeiro molar, em direção anterior, para receber o dispositivo que
fixa o pistão ou êmbolo do mecanismo telescópico e é interrompida na
região de canino, quando é soldada no arco lingual.
Toda
mecanoterapia vislumbra um objetivo definido e baseia-se numa
estratégia de ação coerentemente planejada levando em consideração
características como: morfologia da má oclusão, gravidade do problema,
estágio do desenvolvimento oclusal, idade e cooperação do paciente,
formação profissional e, finalmente, a própria expectativa do paciente e
familiares no tocante aos resultados do tratamento. Isso se aplica
também para a má oclusão Classe II, cujo universo terapêutico abrange
uma infinidade de aparelhos, bem como épocas diferentes de intervenção,
não raro desafiando a concepção morfogenética ao se recorrer aos
aparelhos de efeito ortopédico sobre o crescimento mandibular, uma vez
que cerca de 70% das más oclusões Classe II apresentam deficiência
mandibular. De um modo geral pode-se resumir em dois os inúmeros
protocolos de tratamento para a má oclusão de Classe II, considerando-se
a época de tratamento. O tratamento precoce, em duas fases, e o
tratamento tardio, em uma única fase.
A
indiscutível superioridade do aparelho Herbst em relação aos aparelhos
removíveis da Ortopedia Funcional dos Maxilares reside no fato de ser
fixo e, conseqüentemente, desencadear o avanço contínuo da mandíbula.
Por isto, nenhum outro dispositivo dito ortopédico supera o aparelho
Herbst no que se refere a tirar da mandíbula seu potencial máximo de
crescimento induzido. As imagens da ATM, quer por ressonância
eletromagnética, radiografias convencionais ou histologia, dão
demonstração cabal do potencial de remodelação da ATM frente ao
deslocamento contínuo do côndilo em direção à eminência articular. As
pesquisas justificam o reposicionamento do côndilo dentro da fossa
articular pelo crescimento condilar e pela remodelação da fossa
articular. Isso não parece ser pura contaminação pelo entusiasmo que o
aparelho fixo tem despertado em países que tradicionalmente cultivam
aparelhos ortopédicos funcionais removíveis. Artigo recente em periódico
nacional resume a literatura pertinente ao comportamento da ATM frente
ao uso dos aparelhos ortopédicos.
Assim
como os aparelhos de avanço mandibular intermitente, além de
potencializar o crescimento mandibular, o aparelho de Herbst induz as
nem sempre bem-vindas alterações ortodônticas, que podem alcançar mais
de 50% do efeito total do aparelho. As alterações ortodônticas podem ser
consideradas “perda de ancoragem” e incluem: distalização e intrusão
dos molares superiores, verticalização dos incisivos superiores,
vestibularização dos incisivos inferiores e extrusão e mesialização dos
molares inferiores.
Link do artigo na integra via Scielo:
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