Por que usar fluoreto em Odontologia e seu mecanismo de ação anticárie - Parte I

Dentre os mais diversos agentes preventivos ou terapêuticos de sucesso, que causaram um impacto importante na saúde e qualidade de vida das pessoas, talvez seja difícil encontrar um que se assemelhe ao íon flúor (fluoreto = F-). Não há quem não saiba, mesmo entre os indivíduos com menor acesso ao conhecimento gerado no meio científico, que “o flúor protege os dentes da cárie”. Por outro lado, o mecanismo de ação é muitas vezes interpretado de forma inadequada, não sendo raro encontrar descrições incorretas ou inapropriadas como: fortalece os dentes, inibe a produção de ácidos produzidos pelas bactérias da placa dental, método sistêmico de uso de flúor, entre outras, que muitas vezes dificultam a adequada indicação deste íon na prevenção da cárie.

Frente aos mais diversos meios de uso e novos produtos lançados no mercado em todo momento, fica difícil indicar o mais adequado, em nível populacional ou individual, sem que a real ação do íon na cavidade bucal seja conhecida. O objetivo dessa série intitulada “Evidências para o uso de F- em Odontologia” é discutir os mais diversos aspectos do uso deste íon na prevenção da cárie, desde seu mecanismo de ação (parte 1), os meios de utilização (parte 2) e as limitações de seu uso, em termos de toxicidade aguda e crônica (parte 3).

O primeiro conceito importante é: o mecanismo de ação do íon flúor é sempre o mesmo , independente do meio de utilização. Água fluoretada, dentifrícios, bochechos, produtos para aplicação profissional, materiais odontológicos que liberam fluoreto, todos agem da mesma forma: fornecem íons flúor para a cavidade bucal. É necessário mais do que o simples conceito de que o mineral fluorapatita (FA) é menos solúvel do que a hidroxiapatita (HA) da estrutura dental, para entender este mecanismo de ação.

Quando as primeiras observações de que populações que consumiam água naturalmente fluo­retada apresentavam um menor índice de cárie foram feitas, acreditou-se que o mineral FA incorporado ao dente seria importante para diminuir a sua solubilidade. Essa idéia perdurou por mais de meio século, e ainda hoje vemos tal descrição em divulgações sobre o mecanismo de ação do flúor. No entanto, mesmo que o dente seja enriquecido com uma grande quantidade de FA, a porcentagem em relação ao mineral total não chega a 10%. Portanto, a menor solubilidade do mineral FA não muda significativamente a solubilidade do dente enriquecido com ela! E, portanto, não é necessário incorporar F- ao dente em formação (efeito sistêmico!) para que ele tenha efeito anticárie.

Mas afinal, como o F- controla a cárie dental? Para entender, voltamos ao conceito de que FA é um mineral menos solúvel do que a HA. Sendo menos solúvel, a FA é um mineral que tende a se precipitar mais facilmente do que a HA em meio contendo cálcio e fosfato inorgânico, minerais presentes na saliva e na placa dental (biofilme). Assim, havendo F- presente na cavidade bucal, toda perda mineral que ocorrer sob o biofilme dental ca­riogênico tenderá a ser parcialmente revertida pela precipitação no dente do mineral menos solúvel FA. Com isso, a perda mineral líquida é reduzida, uma vez que parte dos minerais perdidos é reposta novamente na estrutura dental.

Assim, é comum a descrição de que o fluoreto diminui a desmineralização e ativa a remineralização do esmalte e da dentina. A diminuição da desmineralização diz respeito à precipitação de minerais na forma de FA, quando a HA da estrutura dental está sendo solubilizada pelo baixo pH gerado no biofilme dental exposto a carbo­idratos fermentáveis. A ativação da remineralização sugere que, quando o pH do biofilme dental volta a subir, ou quando este é removido pela escovação expondo a estrutura dental à capacidade remineralizadora da saliva, a precipitação de mineral nos locais onde ele foi perdido será ativada, se houver F- presente no meio ambiente bucal.

Portanto, mais importante do que ter F- incorporado à estrutura mineral do dente, é ter fluoreto disponível na cavidade bucal, para ser incorporado à estrutura mineral do dente, quando o mineral mais solúvel HA está sendo dissolvido como conseqüência do processo de cárie. Logo, uma maior concentração de F- no dente é conseqüência desses eventos, e não a causa da menor perda mineral que ocorre na presença deste íon.

O segundo conceito importante diz respeito à palavra parcialmente , descrita acima para refletir a reversão da perda mineral pelo F-. Nesse sentido, a causa da perda mineral no processo de cárie dental é a presença de um biofilme den­tal cariogênico, que produz á­cidos quando exposto a carboi­dra­tos fermentáveis (saca­rose, prin­cipalmente), causando a desmineralização dental na interface dente-biofilme. Assim, são fatores indispensáveis, para o desenvolvimento de cárie, a presença de bio­filme e sua exposição ao açúcar. O F- não tem ação sobre esses dois fatores. Embora ele possa apresentar algum efeito antimi­crobiano, diminuindo a produção de ácidos por bactérias, mas este só foi demonstrado em laboratório, sob ex­posição a altas concentrações de F-, que não ocorrem regularmente na cavidade bucal (mínimo 10 ppm F-).

Então, havendo biofilme acumulado sobre os dentes e sendo este exposto a açúcares, mesmo na presença de F-, haverá a produção de ácidos e o mineral do dente terá a tendência de se dissolver. O F- no meio ambiente bucal será importante para reverter, como descrito acima, parte desses minerais perdidos, embora alguma perda mineral sempre ocorrerá.

Portanto, focar medidas preventivas no uso isolado de F-, como descrito acima, sem um controle dos demais fatores necessários para que a doença cárie se desenvolva, não é suficiente, uma vez que isoladamente o fluoreto não impede o desenvolvimento de cárie (ver diagrama).

Por outro lado, a reversão parcial da perda mineral que ocorre na presença de F- é extremamente importante, pois aumenta muito o tempo necessário para que algum sinal clínico de desmineralização seja visível. Em outras palavras, desde que o desafio cariogênico não seja excessivo, o F- disponível na cavidade bucal poderá reverter as pequenas perdas minerais que ocorrem diariamente, de tal forma que nenhum sinal clínico de desmineralização será observado. Clinicamente, este é o mecanismo de ação do F-.

Um indivíduo “zero placa” não terá cárie, mas existe tal indivíduo? Biofilmes sempre se formarão sobre a superfície dental, e em algum local negligenciado pela escovação ele poderá permanecer. Daí a importância de sempre manter o íon na cavidade bucal, independente da idade do indivíduo, pois o processo de cárie ocorre em indivíduos de todas as idades, seja no esmalte ou na superfície ra­di­cular exposta! Assim, a associação entre higiene bucal e fluoreto é a maneira mais racional de controlar a cárie dental .

Iniciamos este artigo dizendo que todos os meios de utilização do fluoreto agem da mesma forma, fornecendo íons para a cavidade bucal. No próximo texto vamos abordar como meios aparentemente diferentes de utilização de F-, indo desde água fluoretada, passando pelos dentifrícios e chegando a aplicação profissional de F-, atendem este requisito. No passado esses meios de manter F- constantemente no meio ambiente bucal eram classificados em métodos sistêmicos e tópicos de uso de flúor, fazendo com que até hoje perdure o conceito de que, não existindo água fluoretada numa cidade, devemos fazer suplementação medi­camentosa de F- , pré ou pós-natal! Qual é a evidência?

Por Profa. Dra. Livia Maria Andaló Tenuta
       Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury